Заведующему МБДОУ ПГО
«Детский сад № 69 комбинированного вида»
Ореховой Е. Н.
_____________________________________
(фамилия.)
_____________________________________
(имя)
_________________________________________________________
(отчество (при наличии) родителя, законного представителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ № _________
1. Прошу зачислить ___________________________________________________________________________________,
(указать фамилию, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
в муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение Полевского городского округа «Детский сад
№ 69 комбинированного вида» (по адресу З. Бор-1, ___) на обучение по образовательным программам дошкольного
образования в порядке перевода из _______________________________________________________________________
(укать исходную организацию)
2. Дата рождения ребенка: «____»___________________ 20
года
(указать дату рождения ребенка)
3. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: ___________________________________________________
4. Адрес регистрации ребенка:
_____________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания, места пребывания ребенка:
_____________________________________________________________________________________________________
5. Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО матери (законного представителя):
______________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя:
______________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) законного представителя:
______________________________________________________________________________________________________
ФИО отца (законного представителя):
______________________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя:
______________________________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) законного представителя :
____________________________________________________________________________________________
6. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
____________________________________________________________________________________________
7. Языком образования выбираю (ем) русский язык, из числа языков народов Российской Федерации, в том
числе русского языка, как родного языка.
8. Наличие потребности в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): Нуждается / Не нуждается.
(нужное подчеркнуть)
9. Зачислить ребенка в группу общеразвивающей / оздоровительной / комбинированной направленности.
(нужное подчеркнуть)
10. Режим пребывания ребенка: полный день / кратковременное пребывание
(нужное подчеркнуть)
11. Желаемая дата приема на обучение ___________________________
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю(ем).
Копии документов, необходимых в соответствии с Порядком приема на обучение по образовательным программам
дошкольного образования, прилагаю(ем).
12. С Уставом, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и
обязанности воспитанников ознакомлен (ы).
«____» _____________ 20____г.
__________/______________________
подпись
«____» _____________ 20____г.
расшифровка подписи
__________/______________________
подпись
расшифровка подписи
13. В соответствии с ФЗ № 152 «О персональных данных» даю(ем) согласие на обработку моих персональных данных
и персональных данных моего ребенка.
«____» _____________ 20____г.
__________/______________________
подпись
расшифровка подписи
Второй родитель (законный представитель) ребенка с заявлением ознакомлен:
«____» _____________ 20____г.
__________/______________________
подпись
расшифровка подписи
